Какво е вербалната диспраксия?
Вербалната диспраксията е неврологично моторно говорно нарушение. Децата с вербална диспраксия срещат големи трудности при планирането и програмирането на прецизните и специфични серии от движения на езика, устните, челюстта и мекото небце, които са необходими за разбираемия говор. Не се дължи на нарушен мускулен тонус, абнормални рефлекси или парализа.
Освен терминът „вербална диспраксия“ се употребяват още „детска говорна апраксия“, „говорна апраксия на развитието“ или „вербална апраксия“.
В сайта на Американската асоциация на логопедите и фониатрите /ASHA/ е възприет терминът „детска говорна апраксия“. В България е по-наложен терминът „вербална диспраксия“. В настоящата статия ще се използва този термин. Независимо кой термин се употребява, ключовата дума е „праксис“. Праксис означава планирано движение. Трудностите при планиране на говорните движения са основния белег на вербалната диспрасия.
Какъв е механизмът на говора?
Говорът започва с намерението за комуникация. След това се оформя идея, за това какво иска да каже говорещият. Думите от желаното съобщение се подреждат спрямо граматичните правила на езика. Всяка дума съдържа специфична последователност от звукове и срички. Те от своя страна представляват прецизно координирани моторни движения на устните, езика, долната челюст и мекото небце. Мозъкът трябва да зададе на мускулите на тези „артикулатори“ точният ред и времетраене на движенията, така че думите от съобщението да са правилно произнесени. На края мускулите трябва да работят правилно, с достатъчно сила и подходящ тонус, за да изпълнят зададените говорни движения. И всичко това се случва за много кратко време.
Когато речта се развива нормално, децата се опитват да казват думи и получават обратна връзка за това как се справят от хората около тях и от собствената си вътрешна сензорна система. Децата използват тази информация при следващите си опити да кажат думите и са способни да учат от опита си. Когато думите се произнасят многократно, говорът се автоматизира и става по-лесен. Не се налага детето да мисли как трябва да каже желаната дума или фраза. Моторните програми за говор са съхранени в мозъка и могат бързо и лесно да се достигат и възпроизведат при нужда. Децата с вербална диспрасия срещат най-много трудности именно при този аспект на говора. Смята се, че те не могат да формират или да възпроизвеждат говорните моторни програми или пък те са нарушени по някаква причина. За разлика от децата с типично развитие, говорните моторните програми при тези с вербална диспраксия не успяват да се автоматизират и да се достигат лесно от мозъка.
Има няколко форми на обратна връзка, които децата използват при овладяване на речта. Първо децата използват слуховата обратна връзка, за да преценят дали думите им са произнесени правилно. Второ те разчитат още на сензорна обратна връзка наречена проприоцепция, чрез която разбират къде са разположени в пространството и един спрямо друг устните, езика, мекото небце и челюстта при говор. Сензорната обратна връзка е особено важна при формирането на моторните програми за речта. Последните проучвания показват, че в известна степен сензорната обратна връзка не работи добре при децата с диспраксия.
Симптоми
Не всички деца с вербална диспраксия проявяват едни и същи симптоми. Важно е детето да бъде оценено от логопед, който познава състоянието и може да направи диференциална диагноза с други комуникативни нарушения.
Изследователите се обединяват около 3 основни характеристики на вербалната диспраксия:
- Непостоянни грешки на съгласните и гласни звукове при повторна продукция на срички и думи. Когато детето повтаря една и съща дума, тя може да звучи различно всеки път.
- Удължена и нарушена коартикулация между звуковете и между сричките. Детето трудно постига, задържа и превключва артикулаторните позиции. Могат да се наблюдават дълги паузи между звуковете или сричките, така че думите да звучат накъсано.
- Неправилна прозодия спрямо лексикалното или фразово ударение. Речта на детето звучи като на робот.
Възрастово симптомите могат да се разделят както следва:
Малко дете
- Не гука като бебе или репертоарът от звукове е беден и еднообразен
- Първите думи се появяват късно и може да има липсващи звукове
- Детето изговаря малък брой съгласни и гласни
- Има трудност да комбинира звуковете; могат да се наблюдават дълги паузи между тях
- Опростява думите, като замества трудните звукове с по-лесни или като ги пропуска (въпреки че всички деца го правят, при детето с вербална диспраксия се наблюдава по-често)
- Може да има трудности при хранене
По-голямо дете
- Прави непостоянни грешки при произнасянето на звукове, които не са резултат от незрялост
- Разбира езика много по-добре, отколкото може да говори
- Трудно имитира реч, въпреки това имитационната продукция е с по-добри характеристики от спонтанната
- Изглежда несигурно, колебливо, когато се опитва да произнесе звукове или да координира устните, езика и долната челюст при целенасочени движения
- Среща повече трудности при по-дълги думи и фрази отколкото при по-къси
- Говорните грешки са повече, когато е тревожно
- Речта е трудно разбираема, особено за непознати
- Говорът звучи накъсано, монотонно, ударенията на думите са неправилни
- Нетипични нива на регресия. Детето се научава да произнася определени звукове и думи, но след определен период от време отново среща трудности при тях.
Други потенциални проблеми
- Закъсняващо езиково развитие
- Други експресивни езикови трудности като нарушен словоред или извличане на думи от паметта
- Нарушение на фините моторни движения и координацията им
- Хиперсензитивност /прекалено чувствителност/ или хипосензитивност /намалена чувствителност/ в устата /може да не харесват четката за зъби или хрупкава храна или да не са способни да определят какъв обект имат в устата чрез допир/
- Могат да се наблюдават проблеми в училище – трудности при четене и писане
Как се диагностицира вербална диспраския?
Аудиолог прави оценка на слуха на детето, за да се изключи загуба на слуха, която да е причина за говорните му затруднения.
Логопед, с познания относно вербалната диспраксия, извършва диагностика, която включва оценка на орално-моторните му способности, мелодиката на речта и звукопроизношението. Когато детето почти не говори, поставянето на категорична диагноза е предизвикателство и изисква по-дълъг период от време за наблюдение.
Орално-моторната оценка включва:
- Проверка за симптоми на слабост или нарушен мускулен тонус на устните, челюстта или езика, характерни за дизартрия, а не за вербална диспраксия.
- Да се види колко добре детето може да координира движенията на устата при действия, нехарактерни за речта (придвижване на езика от едната страна до другата в ъглите на устните, усмивка, намръщване, изтегляне напред на устните)
- Оценка на координацията и последователността на мускулните движения, докато детето повторя редица от срички, колкото се може по-бързо (па-та-ка)
- Тестване на автоматизираните, обичайни способности на детето, характерни за ежедневието му (например, близане на близалка) спрямо имитационните му възможности (детето се преструва, че ближе близалка)
Оценката на мелодиката (интонацията) включва:
- Определя се дали детето използва правилно ударенията в думите и в изреченията
- Оценява се дали детето може да използва височината на гласа и паузите, за да маркира различните видове изречения /например, въпросителни и съобщителни/ и да отдели частите на изреченията смислово /да паузира между фразите, а не по средата им/
Оценката на звукопроизношението обхваща:
- Проверка на съгласните и гласните
- Оценяване колко добре детето може да произнася звуковете изолирано и в комбинации (при различни по вид срички и различни по дължина думи)
- Определяне колко разбираема е речта за околните при единични думи, фрази и в диалог
Логопедът може още да изследва рецептивните и експресивни езикови умения на детето, както и училищните му способности, с цел да определи дали има наличие на други нарушения, съпътстващи вербалната диспраксия.
Какви терапии могат да се прилагат при вербална диспраксия?
Проучванията показват, че децата с вербална диспраксия имат по-добри резултати при по-интензивна терапия /3-5 пъти на седмица/. Децата, които посещават индивидуални сесии, се справят по-добре от тези в група. С напредъка на детето, терапевтичните сесии могат да станат по-редки и груповите занимания да се окажат подходяща алтернатива.
Фокусът на терапията е подобряване на планирането, превключването и координацията на моторни движения при говор. Изолирани упражнения с цел „укрепване“ на оралната мускулатура няма да помогнат на детето при говорене. Вербалната диспрасия е нарушение на координацията, а не на силата.
За да се подобри речта, детето трябва да се упражнява да говори. С помощта на мултисензорна обратна връзка детето може да повтаря срички, думи, изречения с цел да подобри мускулната координация и превключване. То получава обратна връзка чрез слухови, тактилни или визуални „подсказки“ (да се гледа в огледалото, да наблюдава внимателно терапевта, звуковете се онагледяват чрез жестове, подсказващи позицията на устните и езика).
Необходими са много повторения на целевите звукове, срички, думи, изречения, за да може моторното умение да стане волево и автоматизирано.
Някои деца могат да бъдат научени да използват жестов език или алтернативни системи за комуникация, ако вербалната диспраксия е много тежка. След като говорната продукция се подобри, употребата им се намалява. Те се използват, за да може детето да достигне по-бързо до по-високи езикови нива.
Упражненията вкъщи са много важни. Семействата обикновено получават задачи, за да подкрепят детето при използване на говорни стратегии извън терапевтичния кабинет и да се достигне оптималния прогрес.
Важно е родителите да знаят, че терапията на вербална диспраксия е продължителна и изисква отдаденост. Децата имат нужда от покрепяща среда, която ги кара да се чувстват успешни при комуникация.
Вербалната диспраксия не е нарушение, което децата „израстват“. Не може да бъде постигнат напредък без терапия. Не съществува лек, но с подходяща и интензивна терапия, може да се постигне значим прогрес.